| *は必須項目です。 |
| 履修予定者お名前（漢字）* |
| 姓 |
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| 名 |
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| 履修予定者お名前（ふりがな）* |
| せい |
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| めい |
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| お住まい* |
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| 生年月日 * |
| 年 |
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| 月 |
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| 日 |
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| 最終学歴*
現状把握にも利用させていただきます。 |
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中学生及び中学校卒業者のみ：日本の教育以外の中学校を卒業(予定)の場合、その国名
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高校生及び高校卒業者のみ：日本の教育以外の高校を卒業(予定)の場合、その国名
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| ご職業* |
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| メールアドレス* |
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| メールアドレス（確認用）* |
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電話番号*
メールが届かない場合のみ利用致します。 |
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| 履修希望時期* |
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| 相談・問い合わせ内容* |
【具体的なプランが既にある方】
より的確なご回答をするため「いつから」、「何を勉強したいのか」、「現状の問題点」など、あなたの思いをできるだけ具体的にご記入下さい。
（例）
・大学では〇〇を勉強したいと考えていますが、実現は可能でしょうか？
・発達障がいで〇〇という症状がありますが、履修可能でしょうか？また、大学にも問題なく進学できるでしょうか？
・進学校に進学したのですが、そこで落ちこぼれてしまい、成績がよくないのですが、問題ないでしょうか？
【まだCIAに興味があるぐらいの漠然としている方】
なぜCIAで学びたいと思っているのか？今の漠然とした思いをそのままお書き下さい。
あなたの思いをくみ取らせて頂き、あなたの夢を一緒に具体化していきましょう！
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